Фонд медстрахования внедряет новую систему защиты средств ОСМС от необоснованных выплат

Фонд социального медицинского страхования переходит к новой модели финансового контроля, которая позволит предотвращать необоснованные выплаты медицинским организациям еще до перечисления средств. Новая система основана на цифровой прослеживаемости, риск-ориентированном управлении и современных аналитических инструментах, сообщает Kazpravda.kz 

Как сообщили в ФСМС, работа проводится в рамках Стратегии развития фонда до 2030 года и направлена на повышение прозрачности финансирования системы здравоохранения.

 Расследуемые сегодня правоохранительными органами эпизоды в основном относятся к 2024–2025 годам. Значительную часть нарушений выявил сам ФСМС в ходе контрольных мероприятий, после чего материалы были переданы в правоохранительные органы.

Нарушения касались приписок объемов медицинской помощи, отражения фактически неоказанных услуг, фиктивного прикрепления граждан, неправомерного использования персональных данных пациентов и других схем незаконного получения средств ОСМС.

За первое полугодие 2026 года фонд направил в правоохранительные органы 72 материала на общую сумму 4,5 млрд тенге. По ним зарегистрировано 27 уголовных дел, а установленный размер ущерба составил 3,7 млрд тенге. Для сравнения, за весь 2025 год было передано 73 материала на сумму 630 млн тенге, по которым зарегистрировали восемь уголовных дел.

В ФСМС подчеркивают, что рост объема выявленных нарушений свидетельствует прежде всего об усилении контрольной функции фонда, совершенствовании аналитических инструментов и принципе неотвратимости ответственности.

Следующим этапом станет переход от выявления нарушений после оплаты услуг к их предупреждению. Для этого создается единая цифровая экосистема финансового контроля, включающая платформу Qalqan, автоматизированную антифрод-систему и риск-ориентированные алгоритмы анализа данных.

Новые цифровые инструменты позволят в режиме реального времени выявлять аномальные объемы медицинской помощи, массовые приписки, признаки фиктивной деятельности поставщиков и искусственное завышение объемов оказанных услуг.

Кроме того, пациенты смогут самостоятельно проверять медицинские услуги, зарегистрированные на их имя, и сообщать о случаях, когда помощь фактически не оказывалась. Такие обращения будут использоваться как дополнительные индикаторы риска при проведении проверок.

Председатель правления Фонда социального медицинского страхования Гульмира Сабденбек отметила, что речь идет не о разовой кампании, а о системной реформе.

«Фонд меняет сам подход к контролю: от выявления нарушений постфактум — к их предупреждению. Наша задача — сделать необоснованные выплаты невозможными еще до перечисления средств медицинским организациям. Это позволит обеспечить целевое использование каждого тенге и укрепить доверие граждан к системе ОСМС», — сказала она.

Сегодня взносы и отчисления в систему ОСМС уплачиваются более чем за 5,5 млн работающих казахстанцев. Новая модель контроля призвана гарантировать, что средства направляются исключительно на фактически оказанную медицинскую помощь.

В медицинских организациях отмечают, что усиление контроля требует дополнительных ресурсов, однако поддерживают курс на повышение прозрачности системы.

Как отметила генеральный директор ТОО «КазИнМед» Айнур Тажина, добросовестные поставщики понимают причины проводимых изменений и уже адаптируют свою работу к новым требованиям.

«Мы видим, что сегодня государство усиливает контроль за использованием средств обязательного социального медицинского страхования. Для этого внедряются цифровые инструменты, интегрируются системы управления рисками и медицинскими данными, медицинские организации подключаются к платформе Qalqan. Все это направлено на повышение прозрачности процессов, контроль объемов оказанной медицинской помощи и целевое использование средств ОСМС», — констатировала спикер.

По ее словам, ужесточение требований стало следствием нарушений, допущенных отдельными участниками рынка, однако новые правила распространяются и на медицинские организации, которые всегда работали добросовестно.

«Мы инвестируем собственные средства в модернизацию информационных систем, интеграцию с государственными цифровыми платформами, обучение сотрудников и усиление внутреннего контроля. Это требует дополнительных финансовых, кадровых и временных ресурсов, однако мы понимаем цели реформы и продолжаем адаптироваться к новым требованиям», —пояснила Айнур Тажина.

Руководитель медицинской организации считает, что при дальнейшем совершенствовании системы важно сохранить баланс между эффективным контролем и возможностью клиник выполнять свою основную задачу — оказывать качественную медицинскую помощь.

«Важно, чтобы медицинские организации, которые работают открыто и соблюдают законодательство, чувствовали себя не только объектом контроля, но и полноценными партнерами системы здравоохранения. Мы продолжаем инвестировать в оборудование, цифровизацию, инфраструктуру и повышение квалификации персонала, потому что понимаем свою ответственность перед пациентами. В конечном итоге государство и медицинские организации преследуют общую цель — чтобы каждый тенге средств ОСМС использовался эффективно, а каждый пациент своевременно получал качественную, безопасную и доступную медицинскую помощь», — заключила эксперт.