Медицину накроют щитом

В здравоохранении страны грядут очередные глобальные реформы

Фонд социального медицинского страхования подготовил новую модель ОСМС 2.0, которая обещает экономить более 200 млрд тенге за счет тотальной автоматизации распределения денег, внедрения цифрового тенге и неусыпного контроля медицинских организаций. Эти изменения обсудили на совещании в правительстве.

По словам председателя правления Фонда соцмедстрахования Гульмиры САБДЕНБЕК, фонд проанализировал систему ОСМС и пришел к выводу, что ключевая проблема "в отсутствии целостного процесса управления и ориентированности преимущественно на объемы оказанных услуг, а не на конечные результаты для пациента и системы здравоохранения в целом".

За полтора месяца в фонде приняли ряд мер. В частности, усилили контроль финансовых потоков, пересмотрели подходы к лимитированию объемов медпомощи, авансированию и оплате медуслуг, начали централизацию ключевых финансовых полномочий. Помимо этого, в ФСМС оптимизировали организационную структуру и создали антифрод-контроль, начали внедрять искусственный интеллект для выявления аномалий и интегрировать информационные системы фонда, Минздрава, Минфина и медицинских организаций.

Уполномоченные ведомства представили премьер-министру Олжасу БЕКТЕНОВУ новую модель ОСМС 2.0, цель которой - переход от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. Согласно этой модели фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения.

Четыре ключевых направления реформы: актуарное управление с долгосрочным прогнозированием финансовых обязательств с учетом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий, риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны разделят на три категории риска - senim, baqylau и qauyp. Добросовестные организации смогут работать в упрощенном режиме, а те, где ранее выявили нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.

Еще одно направление реформы - цифровой антифрод-контроль, аналитическая система, которая позволит автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов. Это снизит неэффективные расходы на 5-10 процентов.

Единая цифровая архитектура объединит все процессы финансирования: от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. ФСМС и "СК-Фармация" уже начали использовать его при закупе лекарств.

Премьер-министру представили также новую цифровую платформу Qalqan, которую в фонде назвали "цифровым щитом" новой архитектуры ОСМС.

По словам руководителя Информационно-учетного центра Жанасыла ОСПАНОВА, платформа обеспечит полную цифровизацию финансирования, интеграцию с медицинскими информационными системами, аналитическое сопровождение всех управленческих решений и поддержку пациентов и клиник.

Так, для пациентов в Qalqan будет информация об услугах, госпитализациях, анализах, назначениях, медицинских расходах, разбивка затрат по ОСМС и ГОБМП. Сейчас все эти данные разрознены и пациент не видит полную картину. Дополнительно граждане смогут сообщать о несоответствиях, что позволит создать механизм народного контроля.

На уровне медучреждений платформа будет анализировать ресурсы, инфраструктуру, кадровый дефицит, отклонения в финансах. На основе этого система станет формировать рейтинг медицинских организаций. Кроме того, Qalqan обеспечит управление финансами.

- Согласно подсчетам экспертов фонда, потенциальный экономический эффект от внедряемых новшеств составит более 200 млрд тенге. Реформа обеспечит прозрачность и полную прослеживаемость финансирования и качества медуслуг, снижение адмнагрузки на медицинских работников, что окажет положительное влияние на всю систему здравоохранения в целом, - заявили в ФСМС.

Между тем министр финансов Мади ТАКИЕВ сообщил, что в рамках ОСМС ежегодно перераспределяют порядка 3,4 трлн тенге. Минфин разработал поправки в закон об ОСМС, Кодекс о здоровье народа и системе здравоохранения и Бюджетный кодекс, направленные на повышение эффективности управления средствами и вывод из тени объемов добровольного медицинского страхования.

Олжас Бектенов, подводя итоги, напомнил о словах президента на заседании Национального курултая о хищении средств, выделяемых на здоровье нации.

- Это недопустимо. В этой связи принят ряд системных решений. Фонд передан в ведение Министерства финансов. Это сделано для блокировки существующих лазеек, исключения приписок, фальсификации документов и обеспечения жесткого финансового контроля. Главный принцип работы - каждый бюджетный тенге должен доходить до гражданина в виде конкретной медицинской услуги, лекарственного препарата или медицинского изделия. Все расходы должны быть прозрачны и иметь свой цифровой след. Без этого мы не сможем обеспечить доверие к системе здравоохранения, - подчеркнул премьер.

Бектенов одобрил предложенные подходы и дал ряд поручений. Министерства юстиции, национальной экономики и здравоохранения должны до 25 марта внести поправки в части совершенствования деятельности ФСМС. Министерствам финансов, здравоохранения, юстиции, национальной экономики поручено до 31 марта внести предложения по сокращению ежегодного взноса государства из республиканского бюджета на сумму, не превышающую инвестиционный доход, а также по использованию накопленных активов фонда на финансирование ГОБМП и ОСМС.

Акимам Астаны, Алматы, Шымкента, всех областей, а также Министерству здравоохранения - обеспечить переход медицинских организаций, оказывающих услуги в рамках ОСМС и ГОБМП, на систему Qalqan до 15 апреля этого года.

Исполнительный директор ассоциации аналитиков здравоохранения Али НУРГОЖАЕВ поддерживает два заявленных нововведения. Первое - внедрение ИИ в аналитическую систему мониторинга для выявления отклонений и аномалий.

- Это то, к чему надо было прийти еще лет десять назад, о чем я говорил еще в 2016 году. Осуществлять мониторинг на базе примитивных методов, внедренных в информационных системах и в рамках каждого пролеченного случая, - это одно. А другое - есть систематические нарушения и аномалии, которые можно выявить с помощью ИИ или методами статистики и математики, - отметил эксперт.

Второе поддерживаемое им новшество - централизация ключевых финансовых полномочий в ФСМС.

- Я так понимаю, филиалы будут передавать в центр существенную часть функций по планированию, закупу и оплате медицинской помощи. Это тоже то, что давно надо было сделать. Один раз, по одной методике, с единым подходом на одних данных сделать планирование можно гораздо эффективнее, чем собирать сведения из регионов и получать ошибки, требующие кодировки, - считает Нургожаев.

По его словам, пока непонятно, каким будет актуарное управление, учитывающее демографию, структуру заболеваемости и развитие медицинских технологий.

- Я как автор текущей актуарной модели ФСМС могу сказать, что все эти параметры учитываются и всегда учитывались. Самое главное, кто будет осуществлять этот апдейт? Потому что актуарии - это штучные специалисты, которые при этом не погружены в систему здравоохранения. Это всегда было проблемой, - заключил Али Нургожаев.

Лэйла ТАСТАНОВА, Астана