ОСМС 2.0: перезагрузка. Спасёт ли контроль систему здравоохранения

Поводом для новой волны обсуждения ОСМС стали предложенные изменения в системе. Власти планируют усилить контроль за расходованием средств, внедрить цифровые антифрод-механизмы, а также пересмотреть отдельные финансовые параметры и принципы взаимодействия с медицинскими организациями.

Нововведения под названием ОСМС 2.0 должны снизить приписки, повысить прозрачность и сделать финансирование более управляемым. Система обязательного социального медицинского страхования в Казахстане снова меняется – увеличиваются пределы взносов, обсуждается усиление контроля, звучат идеи о "деньгах, следующих за пациентом".

Ключевым шагом стало решение о передаче Фонда социального медицинского страхования в ведение Министерства финансов, что должно усилить бюджетный контроль и повысить прозрачность расходов

Корреспондент Informburo.kz разбиралась в реформе ОСМС – от её базовой экономической логики до конкретных изменений, которые предлагают сегодня.

Два источника – одна проблема

На первый взгляд это выглядит как движение вперёд: система становится более устойчивой, государство пытается закрыть дефициты и навести порядок в финансах. Но если смотреть глубже, речь идёт скорее о донастройке, чем о реформе. Как отметил экономист, глава AERC Жаныбек Айгазин, Казахстан изначально пытался построить страховую модель по аналогии с пенсионной системой с расчётом на рыночные стимулы и снижение нагрузки на бюджет. Однако до конца этот переход так и не состоялся.

"Реформа в сфере здравоохранения до конца не была доведена. Не появились рыночные стимулы ни у населения, ни у медорганизаций, ни у государства", – считает он. 

Сегодня система фактически держится на двух источниках: бюджет (ГОБМП), страховые взносы (ОСМС). При этом Фонд медстрахования управляет сразу обоими потоками, оплачивая услуги медорганизациям за "пролеченные случаи". Формально это уже страховая модель. По сути – гибрид, в котором деньги собираются как в страховании, но управляется система как бюджетная. И именно здесь возникает ключевой разрыв.

С точки зрения пациента, ОСМС сегодня работает просто. Платишь – но не факт, что получишь. Очереди, ограниченная доступность, необходимость доплачивать из своего кармана. Всё это разрушает саму логику страхования.

"Система огромная – полторы-две тысячи медицинских организаций. Все выставляют счета за пролеченные случаи, и всё это нужно проверять и верифицировать. Фонд физически не может за всеми уследить. Основной контроль происходит на местах, а значит, там и возникают искажения", – сказал аналитик.

Он добавил, что даже усиление администрирования, включая передачу функций в Министерство финансов, вряд ли принципиально изменит ситуацию, так как проблема носит не только контрольный, но и системный характер.

Экономист называет это эффектом "безбилетника": "Человек платит за систему, но может ей вообще не воспользоваться. А пользуются другие, чаще всего люди с хроническими заболеваниями или пожилые. При этом взносы устроены по "плоскому" принципу, без учёта реального риска и потребления. Это не накопительная система. Деньги не закрепляются за человеком, как в пенсионке. Это солидарная модель, и человек может просто не воспользоваться тем, за что платит".

В итоге:

здоровые не мотивированы следить за здоровьем; пациенты не чувствуют справедливости; система не формирует правильного поведения.

Таким образом, в системе отсутствует баланс интересов, и фактически нет ни одного удовлетворённого участника. Население недовольно качеством и доступностью услуг, а также тем, что не всегда может воспользоваться тем, за что платит; государство сталкивается с дефицитами и рисками неэффективного расходования средств; медицинские организации вынуждены работать в условиях недофинансирования, когда тарифы не покрывают даже себестоимость. 

"Тарифы не покрывают реальную стоимость лечения, в них не заложена амортизация оборудования. По сути, медицинские организации работают в минус, особенно в сложных случаях – нейрохирургии, кардиологии. Там расходные материалы могут стоить дороже, чем тариф, который оплачивает система, что может испортить показатели. Поэтому тяжёлые случаи часто стараются не брать, а перенаправлять в крупные центры", – аргументировал он. 

В такой конструкции, считает Айгазин, поведение ни пациентов, ни клиник не определяется рынком, а значит, и конкуренция остаётся ограниченной. Цена страховки должна зависеть от человека – его возраста, состояния здоровья, образа жизни. Это стандартная страховая логика. Если человек не хочет платить больше, он должен быть заинтересован следить за своим здоровьем. Тогда появляются стимулы, пояснил спикер. 

Что будет дальше

По мнению Жаныбека Айгазина, текущие изменения в системе носят ограниченный характер и в основном направлены на улучшение администрирования и финансовой дисциплины, но не затрагивают её базовую экономическую модель.

Он предупредил, что при сохранении такого подхода система будет и дальше сталкиваться с одними и теми же проблемами: ростом нагрузки, дефицитами и поиском дополнительных источников финансирования. Ни один бюджет не выдержит полностью здравоохранение без участия страховых и рыночных механизмов, убеждён собеседник.

"Каждый год будут просто увеличивать отчисления. Постоянно будут возникать вопросы с дефицитом, с кассовыми разрывами в системе. И это будет повторяться. Без изменения принципов работы сама система не сможет выйти на устойчивую траекторию. Если экономическая модель не будет приведена в соответствие с реальными затратами и запросами, через какое-то время мы увидим её крах".

В этом смысле, считает экономист, перед ОСМС стоит более фундаментальный выбор, чем просто корректировка ставок или усиление контроля. "Вопрос в том, чтобы система работала и давала качество вовремя. А для этого должны быть стимулы. Без рыночных отношений в системе здравоохранения мы далеко не уедем. Фактически, речь идёт о смене роли самой системы от механизма распределения средств к инструменту, который управляет качеством и эффективностью медицинской помощи.

Усиливает ли реформа пациента

Юрист Мурат Нурмагамбетов в целом соглашается с тем, что система ОСМС меняется скорее в сторону администрирования и контроля, чем в сторону полноценной страховой модели. Однако, в отличие от экономической оценки, он обращает внимание на правовой аспект реформы и считает, что изменения всё же затрагивают положение пациента в системе.

По его словам, речь идёт не столько о смене юридического статуса, сколько о трансформации его содержания.

"Нововведения не трансформируют правовой статус пациента как юридическую категорию, однако существенно модифицируют его содержание, расширяя объём медицинских гарантий, повышая устойчивость статуса застрахованного лица и снижая зависимость реализации права на медицинскую помощь от формального участия в системе страхования", – считает спикер.

При этом юрист предупреждает, что усиление контроля особенно через цифровые инструменты создаёт новые правовые риски, к которым система пока не полностью готова.

"Действующее законодательство содержит достаточные материально-правовые основания для внедрения цифровых антифрод-механизмов, однако не формирует комплексного процессуального регулирования их применения. Это создаёт риски и требует дальнейшей нормативной детализации", – предупредил спикер.

По оценке Нурмагамбетова, борьба с приписками и внедрение антифрод-систем могут иметь и обратный эффект – косвенно ограничивать доступ пациентов к помощи. В условиях финансовых рисков клиники могут становиться более осторожными в оказании услуг.

"Борьба с приписками может приводить к отказам или уклонению от оказания услуг по причинам, связанным с финансовыми рисками медицинских организаций", – прогнозирует он.

И описывает это ещё жёстче – уже на уровне реального поведения системы: "Лечить можно… но давайте так, чтобы потом не пришлось объясняться". А пациент в этот момент думает: "Мне бы не отчёт – мне бы лечение".

Цифровизация: новые риски и серые зоны

Юрист также обращает внимание на то, что переход к цифровым решениям, включая антифрод и риск-ориентированный контроль, опережает правовое регулирование. По его словам, сами по себе такие инструменты допустимы, но при отсутствии прозрачных правил могут искажать рынок.

"Разделение медицинских организаций по уровням риска допустимо, но при отсутствии прозрачных критериев и процедурных гарантий может приводить к нарушению принципов равной конкуренции".

Он прямо указывает и на риски давления на бизнес.

Отдельная проблема – ответственность за решения, принятые с участием цифровых систем в рамках внедряемых цифровых антифрод-механизмов и автоматизированных систем контроля. Решения становятся полуавтоматическими, а механизм ответственности остаётся старым и медленным.

"Ответственность несёт тот, кто принял юридически значимое решение или допустил дефект системы или данных. Пациент в системе формально защищён: с точки зрения права у него уже сегодня есть механизмы защиты от обращения в клинику до суда".

Но система защиты прав остаётся фрагментированной.

"Механизмы есть, но они не всегда быстрые. Пациент может защититься, но путь часто длиннее, чем хотелось бы, а лечиться нужно "вчера". При этом даже "народный контроль" через жалобы работает не всегда эффективно. Механизм жалоб официально является инструментом контроля, но на практике его влияние ограничено скоростью рассмотрения и качеством доказательств", – сказал собеседник.

Усиление прав или усиление контроля

В итоге, по оценке Нурмагамбетова, реформа ОСМС 2.0 даёт двойной эффект. С одной стороны, расширяются гарантии и появляются инструменты защиты. С другой, усиливается контроль и административное давление на систему.

"Это двойной эффект – и щит для пациента, и контроль для государства. Всё зависит от того, как это будет реализовано на практике. Чтобы ОСМС 2.0 заработала реально, необходимы изменения: прозрачность решений цифровых систем, чёткое распределение ответственности, защита данных и эффективные механизмы защиты прав пациентов. Без этого реформа рискует оставаться декларативной", – заключил он.